Neléčit nemoc. Posílit člověka. aneb Narativní terapie poruch příjmu potravy

Hledání užitečné perspektivy

Ze studia psychologie jsem do praxe odcházela vyzbrojena podrobnou diagnostickou představou, co za psychické onemocnění to vlastně poruchy příjmu potravy jsou. Ne, že by to bylo špatně, dodnes z těch cenných znalostí, modelů a souvislostí čerpám. Nicméně už tehdy jsem tušila, že vědět CO léčit mi v praxi nebude stačit. Mnohem podstatnější pro mě bylo vědět, JAK skutečně pomoci.

Znalost psychiatrické diagnózy mi bohužel neposkytovala vodítka k řešení konkrétních potíží klientů, se kterými za mnou přicházeli. Informace, že se jedná o vážné psychické onemocnění s obtížnou a často neúspěšnou léčbou, posudky klientů obsahující pojmy jako hraniční porucha osobnosti nebo obsedantně kompulzivní chování a přesvědčení klientů, že tato nemoc je už na celý život, mi spíše braly naději na užitečnou práci, než že by poskytovaly jistotu a orientaci.

Tak jsem se rozhodla, že přestanu poruchy příjmu potravy léčit. Pokud je tato nemoc neléčitelná, budiž, nebudu bojovat s větrnými mlýny. Rozhodla jsem se neléčit nemoc, ale místo toho pomáhat lidem. Tento zásadní obrat perspektivy mi otevřel mnohem širší spektrum možností, jak být klientům užitečná. S respektem k závažnosti oné nemoci a jejích projevů jsem zaměřila svou práci na klienta samotného. Oddělila jsem od poruchy příjmu potravy člověka s jeho cíli, touhami, potřebami, kompetencemi a možnostmi. A začala jsem s tímto člověkem pátrat, jak dosáhnout spokojeného života, nemoci navzdory.

Pohled na člověka, ne na nemoc

Jakmile jsem se pustila myšlenky, že mé klientky jsou nemocné poruchou příjmu potravy, získala jsem ve svém přemýšlení mnohem větší prostor vidět, jaké mají skutečně potíže a jak se na ně samy dívají. Opuštěním pozice experta na léčbu a přijetím pozice pomocníka k řešení, jsem získala mnohem více klidu a prostoru klienta opravdu slyšet. Vnímat jedinečnost jeho příběhu a vidět jeho hluboce lidskou odvahu, se kterou zkouší potížím čelit. Zjistila jsem, že když neléčím, ale pomáhám, cítím mnohem větší naději. Proto mí klienti a klientky po prvním sezení často říkají, že si odnášejí hlavně naději. Změna perspektivy jim dává pocit, že to, co je trápí, půjde vlastně změnit. Protože já věřím, že to dokážou. Protože jim někdo řekl, že nejsou "ne-mocní".

Pokud se vzdáme perspektivy, ve které je porucha příjmu potravy závažnou nemocí, jak s ní tedy pracovat a přitom nebagatelizovat její možné dopady? Pro mou práci je užitečné, dívat se na chování klientů jako na strategii. Strategii jak obstát v určitém prostředí, pod určitými požadavky. Strategii jak se vyrovnat s životním příběhem, bolestmi a traumaty, které se v něm vyskytují. Strategii, jak získat pocit kontroly nad svým životem, sebejistotu nebo úlevu od úzkosti.

S klienty mluvíme o této strategii jako o něčem, co má svůj důvod. Je to většinou docela dobrý a pochopitelný důvod. To, že se člověk snaží o sebejistotu a sebeúctu - není patologické. To, že člověk usiluje o přijetí ostatními lidmi - není patologické. To, že člověk touží po uznání, ocenění a pocitu důležitosti - není patologické. Jedno ze základních stanovisek systemické terapie zní: "Lidé mají velmi dobrý důvod pro to, co dělají a že to dělají právě takto". S touto myšlenkou v hlavě je pro mě mnohem snadnější vidět v klientkách nikoliv osoby, které selhaly, dělají chyby nebo mají nesmyslné priority, ale osoby hledající vlastní místo v životě, se silnou vůlí a schopností jít za svým cílem.

To JAK se díváme, má vliv na to CO vidíme. Pokud se na anorektické či bulimické chování dívám jako na strategii, najednou nemám před sebou člověka nějak "defektního", se špatně vyvinutou osobností, nebo postiženého špatnou výchovou a prostředím. Mám před sebou člověka používajícího nevhodnou, neúčinnou a bolestivou či nebezpečnou cestu k dosažení něčeho, k čemu se mohu s pochopením připojit. Přestává být nutné měnit dlouhodobě přímo strukturu osobnosti člověka. Na konkrétních životních situacích se zaměřuji na změnu jeho způsobu pohlížení na sebe a na své kompetence zvládat životní výzvy.  

Strach z jiného pohledu

Potíž, kterou překonáváme s klienty v terapii nejčastěji, je strach. Konkrétně strach ze změny a nejistoty, kterou změna přináší. I když lidé často vědí, že jejich strategie je špatná, že jim škodí a že jim v ní není dobře, nezmění ji. Bojí se sáhnout po jiné strategii, kterou neznají. "Sice mi v tom není dobře, ale vlastně už to znám, umím v tom chodit... Vždyť to vlastně není tak hrozné...", říkají klienti sobě i mně, když z nich mluví jejich strach ze změny.

Představte si, že chodíte nakupovat do stále stejného obchodu. Sice tam nemají nejkvalitnější či nejlevnější zboží, ale vy jste na něj zvyklí, obchod je po ruce. Prodavačku v něm znáte a víte, že se na vás bude hněvat, když půjdete ke konkurenci. Sami vymyslíte 10 důvodů, proč je vlastně výhodné sem chodit a nehledat lepší nákup jinde. Jedním z nejpádnějších argumentů bude právě nejistota, zda jinde je to opravdu jinak. Lidé se bojí pustit něčeho sice nevýhodného či škodlivého, ale důvěrně známého, aby mohli získat něco výhodnějšího. Ten okamžik nejistoty, kdy máme prázdné ruce a nevíme, co bude dál, nás limituje ve schopnosti dělat v životě změny.

Porucha příjmu potravy je právě takový obchod. Lidé do něj přicházejí s nákupním seznamem, na kterém je třeba pocit sebejistoty, uklidnění od stresu, vlastní sebehodnota, pocit že jsou kompetentními lidmi zvládajícími svůj život. Odnášejí si chování, které má na obalu sliby kontroly nad sebou a pocit triumfu a životního úspěchu. Ve skutečnosti obsahuje závislost na jednom jediném - na falešném ideálu atraktivity, slibujícím pocit vlastní sebehodnoty a schopnosti uspět v životě. Navíc za toto chování platí neúměrně vysokou cenu ve zdraví, zhoršení nebo úplném vyhasnutí blízkých vztahů, ve ztrátě psychické i fyzické energie a radosti ze života. Někdy za toto falešné zboží zaplatí i cenu nejvyšší.   

Metafora generálního ředitele

Bylo by snadné říct, že lidé s poruchou příjmu potravy jsou hloupí či povrchní. Ovšem tím bychom sami sebe usvědčili z omezenosti a povrchnosti. Lidé s poruchou příjmu potravy mají ve svém životním příběhu vepsán velmi dobrý důvod, proč mít strach ze změny a proč hledat svou sebehodnotu v tělesné přitažlivosti a vyhovění současným ideálům krásy a úspěchu. Obvykle totiž zažili, že tato strategie byla úspěšná.

Další metaforou, kterou jsem v průběhu praxe vymyslela pro užitečnější možnosti terapie, je tato: Představte si svůj život jako firmu. Každý svou firmu postaví na jiných základech, dá jí jinou strukturu a zaměří její podnikání jiným směrem. Je to dáno jeho preferencemi, osobními zálibami a sny i tím, v jakých firmách vyrostl a byl vychován. V průběhu dospívání se člověk stává generálním ředitelem své firmy a ať chce nebo ne, stává se odpovědným za její fungování. Je na něm, jaké hodnoty a vize, směřování zvolí. Jeho úspěšnost je v tom, aby firma fungovala nebo vynikla.

A jako každý generální ředitel máme k ruce tým poradců, odborníků na různé aspekty této firmy. Představte si situaci, kdy kolem jednacího stolu v zasedací místnosti sedí právě takoví vaši rádci. Jsou jimi různé části vaší osobnosti, vaše různá Já, vaše hodnoty. Určitě tam najdete pana Kritika, který má za úkol vidět všechno negativní a nefunkčním co by mohlo firmu ohrozit a co je potřeba zlepšit. Může vám tam sedět Snílek se svými vizemi i Racionalista s analýzami situace. Najdete tam Tradicionalistu radící udržet status quo či Inovátora toužícího po změnách a nových zážitcích. Najdete tam rádce, kteří už radili Vašim rodičům nebo ty, které Vaši rodiče zapudili a vy jste je schválně povolali do svého života.

Každý z těchto rádců bude mít vždy určitý úhel pohledu na právě diskutované životní téma (zda založit rodinu, či budovat kariéru, zda pořídit myčku, jak dosáhnout smysluplného životního uspokojení....). Je to ale generální ředitel, který vede diskusi, který dává jednotlivým rádcům slovo, porovnává jejich rady a nakonec rozhoduje, kam se bude firma ubírat.

Když s touto metaforou pracujeme s klientkami v terapii poruch příjmu potravy, velmi často narážíme na to, že hlavním rádcem se stal Strach. Anorexie je lékařské jméno, ale klientky svému strachu dávají vlastní jména. Je to rádce, který v jejich historii splnil nějakou důležitou úlohu a tím si vysloužil výsadní postavení. Vyřešil často bolestnou a nepříjemnou situaci, vysloužil si důvěru. Nyní sedí po pravici ředitele a neustále mu šeptá do ucha, co by měl a neměl dělat. Ukazuje řediteli katastrofické vize, které nastanou, když jej neposlechne. Manipulativně připomíná svou dávnou užitečnost, aniž by zdůraznil, že tato situace již třeba po léta není aktuální.

Často klientky říkají, že vlastně Strach převzal jejich generální křeslo a že řídí jejich život. Stanovil priority i cesty, kterými se bude cílů dosahovat. Nejedení, usilovná sebekontrola, zvracení, perfekcionismus, 150% výkon - to všechno jsou najednou nezbytné způsoby, jak dosáhnout pocitu, že někdo jsem, něco znamenám a něco dokážu. Všechny jiné alternativy kolem stolu jsou umlčeny argumentem, že pokud zvolíme jinou strategii, nastane opět ona negativní, bolestná situace, kterou daný člověk tehdy v minulosti beze Strachu neuměl jinak zvládnout.

Stejně jako oheň, i strach může být užitečný rádce, ale je despotickým a tyranským ředitelem.  

Co s tím? 

To, co se mi v praxi ukázalo jako užitečné, je prozkoumat s klienty, jaké jiné rádce, než strach, kolem svého stolu mají. Jsou to jejich stránky, vlastnosti, sny a hodnoty, které mají, ale nevyužívají, nebo na ně zapomněli. V terapii se setkáváme se Strachem, dáváme mu jasné kontury, zjišťujeme, jakou úlohu měl a má vlastně v životě daného člověka. Máme k němu respekt, nicméně odhalujeme, jak se to stalo, že je najednou tak silný. Jak a proč jsme mu tuto moc nad naší firmou dali.

Zkoumáme, jak by tu problematickou situaci z minulosti, která vynesla Strach na jeho výsadní postavení (například posměšky ohledně vzhledu ve škole, traumatické zážitky z rodiny, znásilnění...) či aktuální důležitý životní cíl (mít stabilní sebevědomí, umět řešit stresové situace, být úspěšná či atraktivní...) řešili právě oni jiní, alternativní rádci.

Nejde o to najít "tu jedinou správnou" životní strategii, kterou by klient dosadil místo strachu. Nevěřím totiž, že existuje něco, co je jediné správné a přitom to není stejný diktátor, jako Strach. Jde o to, aby si mí klienti uvědomili, že oni jsou generálními řediteli své firmy, sami určují její směr a že mají k dispozici různé alternativy. Postupně pracujeme na tom, aby v každodenních drobných situacích bylo schopni zaujmout své místo ředitele a sjednat si pořádek kolem jednacího stolu. Zkoušíme dávat slovo jednotlivým rádcům, zjišťujeme, kým jsou a odkud pocházejí. Testujeme, že pokud postupujeme jinak, než strach říká, katastrofické scénáže se přece je nekonají. Tyto postupné malé kroky obnovují v terapii u klienta jeho sebedůvěru, pocit, že je opět pánem svého života a je schopen s pomocí svých rádců zvolit pro sebe to nejlepší řešení.

Jak vidíte, tato terapeutická perspektiva není zaměřena na poruchu příjmu potravy jako nemoc, ani se nesnaží ji nahradit něčím dopředu označeným jako lepší. Tato perspektiva je zaměřena na to, vrátit člověku jeho křeslo, jeho důstojnost, jeho odvahu rozhodovat i v nejistotě, rozšiřuje jeho zdroje a možnosti, jak se v životě zachovat. Jako terapeut podporuji klienta v malých každodenních krůčcích k vyzkoušení nových strategií a raduji se spolu s ním, když zjistí, že dělat věci jinak, není vlastně ohrožující. Že je to docela dobrodružství. A že se tak do života sice vrací trocha nejistoty a kopec zodpovědnosti, ale zároveň mnoho vlastní svobody, barev a radosti.

Když se terapie podaří a klientky odcházejí, většinou neříkají, že už nemají poruchu příjmu potravy či že jsou vyléčené. Říkají, že mají naději a víru v sebe, že se jim do života vrátily jiné hodnoty, činnosti, zájmy a barvy. Jsou naštvané na Strach či Anorexii či Problém, vykazují je na jejich místo a nechtějí opět upadnout do závislosti jen na jednom rádci. Slovy firemní metafory: je jim pohodlné jejich ředitelské křeslo a dívají se na svou firmu s větším zájmem a zalíbením. A to není málo.

Na závěr bych chtěla ještě dodat, že článek a v něm popsané terapeutické zkušenosti vycházejí ze specifického kontextu práce. Setkávám se především s lidmi, kteří přicházejí na terapii dobrovolně a mohou z ní kdykoliv odejít. Pracuji s lidmi s různými potížemi a v různé intenzitě, s nespecifickými formami poruch příjmu potravy a často také s teprve začínajícím anorektickým nebo bulimickým chováním. Věřím, že v jiném kontextu může být práce s tímto tématem jiná.

To, na co se snažím poukázat je, že na poruchu příjmu potravy se dá dívat i jinak, než optikou medicínské diagnózy. A že to není nutně nebezpečné, pokud zachováme soudnost a respekt ke všem silám, kterými porucha příjmu potravy ve firmě vládne. Mnohé výtky totiž směřují k tomu, že pokud situaci nevidíme jako nemoc, podceňujeme její závažnost. Já mám tu zkušenost, že to naopak může být velmi užitečné, zodpovědné a osvobozující. Závažné není jen to, jak moc trpíme, ale především to, jak moc sami sebe považujeme za "ne - mocné".